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Hypoxémie

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Etiologies des hypoxémies accessibles à l'échographie:

On différencie donc:

  • l'hypoxémie par lésion de la barrière alvéolo-capillaire avec oedème pulmonaire
    • lésionnel
    • cardiogénique

cette hypoxémie régresse sous O2 100%.

  • l'hypoxémie par inadéquation des rapports ventilation / perfusion avec shunt ou effet shunt, intracardiaque ou intrapulmonaire.

cette hypoxémie ne répond pas à l'O2 100 %.

Organigramme décisionnel:

 


 

PAS DE SHUNT

Oedème pulmonaire:

Pneumopathie, épanchement:

souvent associés, on retrouve:

sans qu'il soit facile de dire lequel est à l'origine de de l'autre

 


 

SHUNT

Echographie de contraste:

Injection d'une émulsion de microbulles (1 ml d'air avec 9 ml de sérum physiologique) dans une veine périphérique ou fémorale

Incidence:


Mode: bidimensionnel (plus ou moins mode TM perpendiculaire au septum)

- FOP (2) : passage précoce des microbulles de l'OD à l'OG, bulles passant directement par le foramen ovale (vidéo ETO, vidéo PPA)
- Shunt intrapulmonaire: passage après + de 3 battements cardiaques, bulles arrivant des veines pulmonaires (vidéo)

manoeuvres de sensibilisation: relachement de la manoeuvre de Valsalva, toux, débranchement de la VA ou suppression de la PEP (correspondent à des levers d'obstacle au retour veineux, entrainant un brutale augmentation de la POD et une majoration du shunt)

évaluation semi-quantitative:
- grade I: < 5 microbulles
- grade II: 6-25 microbulles
- grade III: > 25 microbulles

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Trucs

  • L'échographie pulmonaire peut être un outil de réglage du respirateur: chez un patient hypoxique chez qui on détecte des condensations pulmonaires, on peut augmenter la PEP sous contrôle échographique jusqu'à apparition du bronchogramme aérique.
  • Les patients porteurs de FOP peuvent être sujets au syndrome de platypnée-orthodéoxie (3), à savoir une désaturation en position assise, et un meilleur confort en position allongée.
  • Seul un shunt intra-pulmonaire massif entraîne une hypoxie!
  • Le foramen ovale peut être imperméable chez le sujet sain, et se réouvrir en pathologie, notamment lors d'une augmentation des pressions droites (EP, tamponnade, décompensation de BPCO ou asthme aigu grave), ou d'augmentations brutales du retour veineux: ventilation mécanique en pression positive (4) à la levée brutale de barrage au retour veineux lors du déclenchement de l'expiration (vidéo).
  • Prévalence du FOP: 15-25% de la population, jusqu'à 35% dans les EP (facteur alors isolé de mortalité)
  • Le foramen ovale peut être le siège d'une communication inter-auriculaire et d'un shunt Gauche-droit! Le sens du shunt du gradient de pressions inter-auriculaires!

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Références bibliographiques

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