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Etiologies des hypoxémies accessibles à l'échographie:
- oedème pulmonaire lésionnel ou cardiogénique
- syndrome de condensation alvéolaire
- épanchement pleural abondant
- embolie pulmonaire
- shunt intracardiaque ou intrapulmonaire
On différencie donc:
- l'hypoxémie par lésion de la barrière alvéolo-capillaire avec oedème pulmonaire
- lésionnel
- cardiogénique
cette hypoxémie régresse sous O2 100%.
-
l'hypoxémie par inadéquation des rapports ventilation / perfusion avec shunt ou effet shunt, intracardiaque ou intrapulmonaire.
cette hypoxémie ne répond pas à l'O2 100 %.
Organigramme décisionnel:
PAS DE SHUNT
Oedème pulmonaire:
- se traduit par des lignes B échographiques. Se posent alors 2 questions:
-
est-ce un OAP cardiogénique?
- évaluation de la fonction ventriculaire systolique et diastolique
- évaluation des pressions de remplissage gauches
-
est-ce un OAP lésionnel?
- contexte clinique
- autres signes focalisés de pathologie pulmonaire: syndrome de condensation, épanchement (sachant que ces signes peuvent se rencontrer dans l'OAP cardiogénique, mais alors plutôt en déclivité)
Pneumopathie, épanchement:
souvent associés, on retrouve:
- un syndrome de condensation alvéolaire (avec ou sans bronchogramme aérique, vidéo)
- un épanchement pleural
sans qu'il soit facile de dire lequel est à l'origine de de l'autre
Echographie de contraste:
Injection d'une émulsion de microbulles (1 ml d'air avec 9 ml de sérum physiologique) dans une veine périphérique ou fémorale
Incidence:
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ETO 4 cavités (1), plus ou moins rotation à 20-50° pour visualiser le septum interauriculaire et les 2 oreillettes
- ETT apicale 4 cavités, sous sternale ou parasternale petit axe (vidéo)
Mode: bidimensionnel (plus ou moins mode TM perpendiculaire au septum)
- FOP (2) : passage précoce des microbulles de l'OD à l'OG, bulles passant directement par le foramen ovale (vidéo ETO, vidéo PPA)
- Shunt intrapulmonaire: passage après + de 3 battements cardiaques, bulles arrivant des veines pulmonaires (vidéo)
manoeuvres de sensibilisation: relachement de la manoeuvre de Valsalva, toux, débranchement de la VA ou suppression de la PEP (correspondent à des levers d'obstacle au retour veineux, entrainant un brutale augmentation de la POD et une majoration du shunt)
évaluation semi-quantitative:
- grade I: < 5 microbulles
- grade II: 6-25 microbulles
- grade III: > 25 microbulles