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Rétrecissement mitral

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Echo bidimensionnelle: temps fondamental de l'étude du RM

Incidence: parasternale grand axe ou apicale 4 cavités

Anomalies de la cinétique valvulaire:
- diminution d'amplitude d'ouverture de l'extrémité de la grande valve mitrale , le corps étant plus ou moins souple, bombant vers la chambre de chasse du VG en protodiastole, donnant alors une image de crosse de hockey.
- petite valve retractée, quasiment immobile
- valves épaissies > 5 mm en TM (majeur si > 8 mm)
- commissures l'appareil sous valvulaire  : épaississement, fusion, rétraction des cordages (sévère si < 10 mm).
- Rechercher des calcifications : cône d'ombre ++
-
vidéo
- doppler couleur: flux accélére +/- turbulent responsable d'un aliasing (vidéo)

 

LE RM EST-IL SERRE (quelle est la surface mitrale)?

Diagnostic de sévérité: Planimétrie de l'orifice mitral

Mode: BD
Incidence: parasternale petit axe, sur une coupe perpendiculaire au grand axe des valves mitrales, et passant strictement par le sommet de l'entonnoir mitral (faire plusieurs balayages pour s'assurer du bon positionnement -cf trucs). Mesure en protodiastole, gain au minimum pour une meilleure précision, moyenner 5 mesure:

RM serré

Sm < 1 cm²

RM modéré

1 cm² > Sm > 1,5 cm²

RM lâche

Sm > 1,5 cm²

Mode: TM
- Anomalie de la cinétique de la grande valve
: aspect en créneau, diminution de l'excursion maximale, ralentissement de la pente EF et disparition de l'onde A.
- Petite valve : mouvement paradoxal dirigé en avant, parallèlement à la grande valve (par fusion des commissures).

Mode: Doppler
Incidence: apicale 4 cavités,
- continu => PHT: temps de demi-décroissance de l'onde E mitrale. N < 50 ms;
selon la formule de Hatle, Sm = 220 / PHT
surestimé si élévation de la PTD VG, sousestimé si trouble de la relaxation. Peu utilisé en pratique.
- pulsé (curseur au sommet de l'entonnoir mitral) ou continu => Gradient moyen transvalvulaire: tracer le contour de l'eveloppe mitrale, la machine donne la valeur en utilisant la loi de Bernouilli simplifiée:
RM serré si gradient moyen > 10 mmHg

La surface mitrale peut également être donnée, selon l'équation de continuité (débit mitral = débit aortique) par la formule Sm = ITV sAo x S chambre de chasse Ao / ITV Mi

Diagnostic de sévérité (suite):

- Retentissement d'amont ( Dilatation de l'OG, augmentation de la POG, HTAP )
IM associée (contre-indique la commissurotomie si grade > II)
OG dilatée, avec contraste spontané (50% des patients en RS, 99% des patients en AC/FA) voire thrombus (contre -indique la CMP)
VD: HTAP
- Valvulopathie associée?

 


TRAITEMENT

- Commissurotomie percutanée (CMP):
Le résultat de la dilatation dépend de la forme anatomique.
On utilise actuellement le score de CORMIER ET VAHANIAN :
- Groupe 1  : forme idéale, valve souple et appareil sous valvulaire peu remanié.
- Groupe 2  : valve souple mais appareil sous valvulaire très remanié.
- Groupe 3  : valve rigide et calcifiée.
Contre-indications: thrombose de l'oreillette gauche (doit être systématiquement recherchée par échographie transoesophagienne dans les jours précédant la dilatation), insuffisance mitrale de grade 2, lésions valvulaires associées nécessitant un geste en elles-mêmes.
- Remplacement valvulaire mitral

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Trucs

NB: en cas de RM, POG>PTDVG

  • Pour vérifier l'incidence petit axe pour la planimétrie de l'orifice mitral, on peut s'aider de l'incidence grand axe qui permet de mesurer la séparation des feuillets mitraux à l'extrémité de l'entonnoir en protodiastole. Cette mesure doit correspondre à la dimension verticale de la surface mitrale dans l'incidence petit axe.
  • En cas de débit cardiaque diminué, les paramètres dynamiques (ie doppler) sousestiment la sévérité du RM; c'est alors la planimétrie BD qui prévaut.
  • PHT:
    En cas de pente non linéaire (chute rapide, puis plus lente), faire la mesure sur la pente de décroissance lente;
    En cas d'élévation de la PTD VG, PHT plus court, et donc Sm surestimée!

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Références bibliographiques biblio

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