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Embolie pulmonaire

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Avec l'European Society of Cardiology, on distingue 2 types d'EP (1):
- EP non massive : avec (hazard ratio = 2) ou sans dysfonction VD
- EP massive avec choc (hazard ratio de mortalité = 2,9): TA < 90 mmHg ou diminuée de 40 mmHg, pendant 15 minutes sans autre cause

 

Signes échocardiographiques: IVD

HTAP
• Dilatation de la VCI, de l'OD, du VD et de l'AP, IT profonde, IP, raccourcissement du Tacc
• Hypokinésie VD, surtout de la paroi libre, et respectant la pointe (à l'inverse de l'HTAP chronique) (2)
• Anomalies de la cinétique septale: septum applati voire paradoxal, bombement du septum dans le VG en systole, majoré en inspiration en ventilation spontanée, en expiration en ventilation mécanique
• Surcharge veineuse dans le territoire cave inférieur: augmentation du diamètre de la VCi, perte de la modulation respiratoire, S/D des VSH < 1
• +/- thrombus intra-cavitaire OD ou VD , ou thrombus proximal de l'AP (ETO ++)

Ainsi, on peut AFFIRMER le diagnostic d'embolie pulmonaire, en l'absence d'ATCD cardiovasculaire, et à partir de la clinique et de la seule échographie en cas de:
- Coeur pulmonaire aigu + thrombose veineuse ou contexte clinique
- CPA + choc
- Thrombus intra-cardiaque

 

A qui faire une échographie?

L'échographie n'est intéressante que si elle apporte de nouvelles informations diagnostiques et pronostiques, et fait évoluer le traitement:

  • dans les situations de choc où elle sert au diagnostic étiologique et différentiel,
  • l'écho étant spécifique, mais peu sensible, elle doit être par ailleurs réservée aux cas de probabilité clinique (3) moyenne (ou forte), quand il existe des arguments forts à l'examen clinique, mais que d'autres manquent, entre phlébite ou facteurs de risque de phlébite, dyspnée, insuffisance cardiaque droite (4). Elle ne permet pas toutefois d'éliminer le diagnostic si elle est négative,
  • quand le patient suspect présente d'autres facteurs de risque respiratoire, et que le diagnostic implique des choix thérapeutiques importants.

En outre, l'écho peut faire partie du bilan lorsqu'il s'agit d'une EP proximale, ou avec une amputation > 30% au scanner spiralé.

A qui faire une ETO?
l'ETO a une sensibilité de 84% et une spécificité de 84% pour les EP proximale, mais une sensibilité globale de 58% seulement (5). Elle est indiquée:
- chez le patient instable, non transportable au scanner ou
- chez qui l'injection de produit de contraste est contre-indiquée

 

Choix thérapeutique:

Diagramme de Wood (6)

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Trucs

  • EP et FOP:
    - 35% de FOP en cas d'EP (7), contre 15 à 25% dans la population générale
    - la présence d'un FOP est un facteur de gravité (8), et un FdR isolé de mortalité (OR = 11,4)
  • Apports de la biologie?
    - troponine Ic: dysfonction droite en écho + tropo > 0,6 ng/ml => Se 86%, Spé 91%, VPP 75% pour l'EP (9)
    - pro BNP: si < 500 pg/ml=> VPN 97% (10)
  • Diagnostics différentiels:
    - IDM
    - péricardite et/ou tamponnade
    - dissection aortique
    - défaillance cardiaque globale
    - HTAP chronique: dans l'EP, l'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires est brutale, et le VD peut rarement développer une PAPs > 40 mmHg alors que dans l'HTAP chronique, l'hypertrophie lui permet de dépasser 70 à 80 mmHg

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Références bibliographiques

  1. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology Eur Heart J. 2000 Aug;21(16):1301-36
  2. Mc Connell Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism Am J Cardiol 1996 78:469-73
  3. Wells et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer Thromb Haemost 2000;83:416
  4. Miniati et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients Am J Med 2001;110:528
  5. Vieillard-Baron, Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures Int Care Med 1998;24:429-33
  6. Wood Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism Chest. 2002 Mar;121(3):877-905
  7. Konstantinides S Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism Circulation 1998;97:1946-51
  8. Kasper W Patent foramen ovale in patients with haemodynamically significant pulmonary embolism Lancet. 1992 Sep 5;340(8819):561-4.
  9. Kucher N Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pulmonary embolism Eur Heart J. 2003 Sep;24(18):1651-6
  10. Kucher et al. Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism Circulation 2003 107:1576

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