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Avant tout , il est important de connaitre l'état antérieur du coeur.
On distingue classiquement 4 types de chocs:
- Hypovolémique: baisse de précharge
- Cardiogénique: dysfonction gauche systolique +/- diastolique ou dysfonction droite
- Distributif: baisse de postcharge (choc anaphylactique)
- Obstructif: tamponnade, embolie pulmonaire
De manière à être systématique, les questions à se poser vont dans le sens de circulation du sang, du retour veineux jusqu'à la post-charge du ventricule gauche:
- La PVC est-elle haute ou basse?
- Globalement :
- PVC haute: VCI constamment > 2 cm
- PVC basse: VCI plate, modulée par la respiration, voire collabée en inspiration spontanée, ou expiration mécanique
- Critères chiffrés:
- en ventilation spontanée:
- index de collapsibilité de la VCI > 50% => PVC < 10 mmHg (1)
- Fraction Systolique du Flux des veines sus-hépatiques: = ITVs/(ITVs + ITVd)
si < 55% = POD > 8 mmHg (2)
- en ventilation mécanique:
- en ventilation spontanée:
- VD dilaté, hypokinétique, VD > VG, voire septum paradoxal
- évaluation sur flux d'insuffisance tricuspidienne (loi de Bernouilli simplifiée: PAPs = 4 Vit² + POD)
- temps d'accélération du flux pulmonaire: Tacc (normale = 100 msec); si < 80 msec => PAPs > 43 mmHg
- doppler mitral & profils d'Appleton (5):
- Trouble de relaxation: E<A, TDE > 250 msec, Vp < 45 cm/sec
- Trouble de compliance: E>>A, TDE < 150 msec
- Estimation visuelle +++
- dimensions et fraction d'éjection (Teicholz, Simpson) normale > 60%
- troubles de la cinétique globale ou segmentaire
- ITV sous Aortique (normale > 17 cm) +/- calcul du débit cardiaque
- distance E-septum (normale <6 mm), dP/dt sur flux d'IM (normale = 1000 mmHg/s)
- ITV sous aortique (normale > 17 cm) et calcul du débit cardiaque = (ITV sAo x SAo) x FC
- calcul des résistances vasculaires systémiques (RVS = 79,9 x (PAM - PVC)/ DC)
- mesure de la SvO2!
ARBRE DECISIONNEL
TABLEAU RECAPITULATIF DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE CHOC
hypovolémique | cardiogénique | distributif | obstructif | |
---|---|---|---|---|
diamètre VCI | < 10-12 mm | selon retentissement droit | < 10-12 mm | > 20 mm |
collapsibilité VC | > 36% (VCS) | selon retentissement droit | > 36% (VCS) | |
FS VSH | > 55 % | selon retentissement droit | > 55 % | < 55 % |
IT | < 10 mmHg | selon retentissement droit | < 10 mmHg | > 45 mmHg |
Tacc | > 100 msec | selon retentissement droit | > 100 msec | < 100 msec |
E/A | < 1 | > 2 | < 1 | selon retentissement |
E/Ea | < 10 | > 15 | < 10 | selon retentissement |
E/Vp | < 1,5 | > 2,5 | < 1,5 | selon retentissement |
Am-Ap | < 20 msec | > 20 msec | < 20 msec | selon retentissement |
ITV sAo | < 17 cm | < 12 cm | > 17 cm | selon retentissement |