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Hypotension - Choc

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Avant tout , il est important de connaitre l'état antérieur du coeur.
On distingue classiquement 4 types de chocs:

  • Hypovolémique: baisse de précharge
  • Cardiogénique: dysfonction gauche systolique +/- diastolique ou dysfonction droite
  • Distributif: baisse de postcharge (choc anaphylactique)
  • Obstructif: tamponnade, embolie pulmonaire

 

De manière à être systématique, les questions à se poser vont dans le sens de circulation du sang, du retour veineux jusqu'à la post-charge du ventricule gauche:

  1. La PVC est-elle haute ou basse?
  • Globalement :
    • PVC haute: VCI constamment > 2 cm
    • PVC basse: VCI plate, modulée par la respiration, voire collabée en inspiration spontanée, ou expiration mécanique
  • Critères chiffrés:
    • en ventilation spontanée:
    • en ventilation mécanique:
      • diamètre de la VCI < 10-12 mm => PVC < 10-12 mmHg (3)
      • index de collapsibilité de la VCS > 36% => réponse au remplissage (4)
  1. Existe-t-il une HTAP?
  • VD dilaté, hypokinétique, VD > VG, voire septum paradoxal
  • évaluation sur flux d'insuffisance tricuspidienne (loi de Bernouilli simplifiée: PAPs = 4 Vit² + POD)
  • temps d'accélération du flux pulmonaire: Tacc (normale = 100 msec); si < 80 msec => PAPs > 43 mmHg
  • doppler mitral & profils d'Appleton (5):
    • Trouble de relaxation: E<A, TDE > 250 msec, Vp < 45 cm/sec
    • Trouble de compliance: E>>A, TDE < 150 msec

  1. Existe-t-il une insuffisance cardiaque systolique?
  • Estimation visuelle +++
  • dimensions et fraction d'éjection (Teicholz, Simpson) normale > 60%
  • troubles de la cinétique globale ou segmentaire
  • ITV sous Aortique (normale > 17 cm) +/- calcul du débit cardiaque
  • distance E-septum (normale <6 mm), dP/dt sur flux d'IM (normale = 1000 mmHg/s)
  1. Le débit cardiaque est-il adapté?
  • ITV sous aortique (normale > 17 cm) et calcul du débit cardiaque = (ITV sAo x SAo) x FC
  • calcul des résistances vasculaires systémiques (RVS = 79,9 x (PAM - PVC)/ DC)
  • mesure de la SvO2!

 

ARBRE DECISIONNEL

 

TABLEAU RECAPITULATIF DES SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE CHOC

  hypovolémique cardiogénique distributif obstructif
diamètre VCI < 10-12 mm selon retentissement droit < 10-12 mm > 20 mm
collapsibilité VC > 36% (VCS) selon retentissement droit > 36% (VCS)  
FS VSH > 55 % selon retentissement droit > 55 % < 55 %
IT < 10 mmHg selon retentissement droit < 10 mmHg > 45 mmHg
Tacc > 100 msec selon retentissement droit > 100 msec < 100 msec
E/A < 1 > 2 < 1 selon retentissement
E/Ea < 10 > 15 < 10 selon retentissement
E/Vp < 1,5 > 2,5 < 1,5 selon retentissement
Am-Ap < 20 msec > 20 msec < 20 msec selon retentissement
ITV sAo < 17 cm < 12 cm > 17 cm selon retentissement

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Références bibliographiques

  1. Lichtenstein et Jardin, Réan.Urg. 1994;3:78-82

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