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Echographie transthoracique normale

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4 incidences principales:

  • parasternale (au mieux, patient en decubitus latéral gauche, sonde au niveau du 3ème ou 4ème espace intercostal orientée vers l'épaule droite du patient)
    • grand axe: curseur à droite. La première structure rencontrée est le VD, la dernière est la paroi inférieure, qui doit être horizontale pour permettre des mesures. On retrouve les structures définies sur cette image.
      Cette incidence est utilisée pour l'évaluation de la fonction globale (FEVG Teicholz) et segmentaire du VG, et permet de visualiser des fuites valvulaires. Elle permet également de visualiser l'aorte descendante en arrière de l'OG et partiellement la plèvre gauche
    • petit axe: on tourne la sonde de 90° dans le sens horaire pour couper le coeur transversalement. En balayant l'espace selon une incurvation mamelon - épaule droite on isole successivement
      • la pointe du VG,
      • le VG au niveau des piliers mitraux (piliers antéro-latéral à 4h et postéro-médian à 8h),
      • la bouche de la valve mitrale (étude du RM),
        • ces trois incidences permettant d'étudier la cinétique segmentaire du VG
      • l'anneau (cf schéma et vidéo)avec visualisation de:
        • la valve aortique voire l'aorte primitive et les troncs coronaires, permet la visualisation d'une IAo
        • la valve tricuspide (évaluation de la PAPs sur flux d'IT)
        • la valve pulmonaire (mesure du Tacc et des pressions pulmonaires sur flux d'IP)
        • l'artère pulmonaire voire le départ des deux artères pulmonaires droite et gauche (vidéo).

         

  • apicale (patient de trois-quart gauche, balayer un espace intercostal sous-mamelonnaire pour placer la pointe du VG au sommet de la fenêtre échographique, curseur à gauche)
    • 4 cavités: issue des veines pulmonaires dans l'OG (doppler pulsé), OG, valve mitrale (doppler pulsé, continu et couleur), VG (FEVG Simpson), parois septale, apicale, latérale (et doppler tissulaire).
    • 5 cavités: orientation plus horizontale de la sonde pour "ouvrir" la chambre de chasse de l'aorte, la valve aortique et l'aorte initiale (dopplers couleur, pulsé et continu pour évaluation du débit cardiaque par l'ITV sous aortique et du fonctionnement valvulaire).
    • 2 cavités: rotation anti-horaire de la sonde pour visualiser la paroi postérieure à gauche de la fenêtre, la pointe au sommet, et la paroi antérieure à droite.

     

  • sous costale ou sous xyphoïdienne (patient en decubitus dorsal, sonde placée sous la xiphoïde, curseur à gauche):

    Un balayage selon un axe hypocondre droit - mamelon gauche permet de visualiser:

    • l'issue des veines sus-hépatiques dans la veine cave, puis
    • de la veine cave dans l'OD, puis
    • le coeur et particulièrement le septum inter-auriculaire (foramen ovale).
    • l'orientation plus horizontale de la sonde +/- associée à une rotation anti-horaire permet parfois de dégager la chambre de chasse de VD voire le tronc de l'AP (doppler pulsé pour mesure du Tacc)

     

  • suprasternale: sonde placée dans le creux sus-sternal,orienté vers le creux axillaire gauche

    On visualise:

    • l'aorte ascendante à gauche,
    • la crosse de l'aorte et les troncs supra-aortiques au sommet de l'écran,
    • l'aorte descendante à droite.
    • une rotation horaire de la sonde permet de couper transversalement la crosse de l'aorte.

     

  • Quelques autres incidences existent, utilisables ponctuellement selon les particularités anatomiques des patients et les indications.

 

Valeurs normales

Systole

Diastole

VG
   

Diamètre (cm) coupe pga au sommet des feuillets mitraux

3,1 +- 0,4

4,4 +- 0,4

Diamètre (cm) coupe ppa au niveau des piliers mitraux

3,5 +- 0,4

5 +- 0,5

Surface (cm²) coupe ppa au niveau des piliers mitraux

9,8 +- 2,6

23,1 +- 4,1

Volume (ml/m²) en apicale 4 cavités (Simpson)

18 +- 6

55 +- 10

VD
   

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Trucs

  • Toujours brancher l'ECG!
    • pour bien différencier systole et diastole
    • parce que certaines mesures nécessitent ce repère temporel précis.
  • Au mieux, l'affichage sur l'écran des cycles respiratoires du patient peut permettre d'ajouter de la pertinence aux mesures.
  • L'examen doit être sytématique et ordonné. Les différentes coupes permettent le plus souvent de trouver les informations recherchées en passant de l'une à l'autre. Il est rare que toutes les incidences soient bien visualisables sur un même patient.
  • Cependant, la meilleure coupe est celle que l'on obtient, à savoir que lorsqu'on trouve, même par hasard, même si ce n'est pas celle que l'on cherchait sur le moment, une incidence favorable, on doit s'y attarder pour y faire les mesures.
  • La rigueur des mesures est indispensable à la pertinence de l'examen échographique: une mauvaise orientation, particulièrement en doppler peut engendrer des résultats de mesure parfaitement faux!

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Références bibliographiques

  1. Vedrinne JM, Duperret S et Vignon P, in Echographie Doppler en réanimation, anesthésie et médecine d'urgence, 2002 Editions scientifiques et médicales, Elsevier

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