Chaque malade est « son propre témoin », ce qui impose une étude dynamique
La précharge dépendance implique qu'une augmentation modérée de la précharge cardiaque induit une augmentation importante du débit cardiaque. Elle ne pose donc pas une indication absolue de remplissage, mais offre une option et une certaine sécurité au praticien confronté à une hypotension ou à un état d'hypoperfusion tissulaire.
Précharge dépendance du ventricule droit
Le VD est beaucoup plus sensible à la postcharge que le VG, et une augmentation de la précharge peut ne témoigner que d'une adaptation à une HTAP. Il est donc indispensable de la rechercher, et d'en préciser son mécaniqme (pré- ou postcapillaire).
- Globalement :
- Critères chiffrés:
- en ventilation spontanée:
- index de collapsibilité de la VCI = (Dmax-Dmin)/Dmax > 50% => PVC < 10 mmHg (1)
- Fraction Systolique du Flux des veines sus-hépatiques: = ITVs/(ITVs + ITVd)
si < 55% = POD > 8 mmHg (2)
- en ventilation mécanique:
- en ventilation spontanée:
Précharge dépendance du ventricule gauche
- Hypercinésie (6)
- STSVG < 5cm²/m² (N = 7 à 17): ETT, ETO , ou à l'extrême exclusion télésystolique du VG (6): vidéo
- Evaluation de la réponse au remplissage (remplissage vasculaire, levée d'une pause inspiratoire en VM ou manoeuvre de Müller en VS): la précharge optimale est celle au delà de laquelle la surface télédiastolique (EDA) du VG n'augmente plus (7); au delà, la PCWP augmente, mais pas le débit cardiaque (CO).
- deltaPP: valable seulement en VC avec I/E = 1/2, sans activité respiratoire spontanée du patient, ni interdépendance VD/VG...
NB: L'évaluation des pressions de remplissage gauches par le flux mitral et ses dérivés ne renseigne pas sur la précharge dépendance, mais uniquement sur le risque d'OAP. Pré-charge basse et OAP peuvent coexister.