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Précharge dépendance

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Chaque malade est « son propre témoin », ce qui impose une étude dynamique

La précharge dépendance implique qu'une augmentation modérée de la précharge cardiaque induit une augmentation importante du débit cardiaque. Elle ne pose donc pas une indication absolue de remplissage, mais offre une option et une certaine sécurité au praticien confronté à une hypotension ou à un état d'hypoperfusion tissulaire.

 


Précharge dépendance du ventricule droit

Le VD est beaucoup plus sensible à la postcharge que le VG, et une augmentation de la précharge peut ne témoigner que d'une adaptation à une HTAP. Il est donc indispensable de la rechercher, et d'en préciser son mécaniqme (pré- ou postcapillaire).

  • Globalement :
    • PVC haute: VCI constamment > 2 cm
    • PVC basse: VCI plate, modulée par la respiration, voire collabée en inspiration spontanée, ou expiration mécanique (vidéo)
  • Critères chiffrés:
    • en ventilation spontanée:
      • index de collapsibilité de la VCI = (Dmax-Dmin)/Dmax > 50% => PVC < 10 mmHg (1)
      • Fraction Systolique du Flux des veines sus-hépatiques: = ITVs/(ITVs + ITVd)
        si < 55% = POD > 8 mmHg (2)
    • en ventilation mécanique:
      • diamètre de la VCI < 10-12 mm => PVC < 10-12 mmHg (3)
      • index de collapsibilité de la VCS > 36% (4), variations respiratoires du diamètre de la VCI > 13% (5) = réponse au remplissage

Précharge dépendance du ventricule gauche

  • Hypercinésie (6)
  • STSVG < 5cm²/m² (N = 7 à 17): ETT, ETO , ou à l'extrême exclusion télésystolique du VG (6): vidéo
  • Evaluation de la réponse au remplissage (remplissage vasculaire, levée d'une pause inspiratoire en VM ou manoeuvre de Müller en VS): la précharge optimale est celle au delà de laquelle la surface télédiastolique (EDA) du VG n'augmente plus (7); au delà, la PCWP augmente, mais pas le débit cardiaque (CO).
  • deltaPP: valable seulement en VC avec I/E = 1/2, sans activité respiratoire spontanée du patient, ni interdépendance VD/VG...

NB: L'évaluation des pressions de remplissage gauches par le flux mitral et ses dérivés ne renseigne pas sur la précharge dépendance, mais uniquement sur le risque d'OAP. Pré-charge basse et OAP peuvent coexister.

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Trucs

Evaluation de la post-charge VG (résistances vasculaires systémiques):

    • RVS = 79,9 x (PAM - PVC) / DC
      Débit cardiaque = (ITV sAo x Surface Ao) x FC
    • en cas d'IM, calcul de Vmax IM / ITV sAo :
      un rapport > à 0,27 est prédictif de RVS élevées (Se 70% Spe 77%)
      un rapport < à 0,20 est prédictif de RVS basses (Se 92% Spe 88%) (8)
    • en condition d'inotropisme stable (pas de S mimétiques, pas de stress nouveau ….), si la STD ne varie pas alors que la STS augmente, la post-charge est en croissance.

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Références bibliographiques

  1. Lichtenstein et Jardin, Réan.Urg. 1994;3:78-82
  2. Feissel M, The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med. 2004 Sep;30(9):1834-7. Epub 2004 Mar 25
  3. Leung et al. Left ventricular end-systolic cavity obliteration as an estimate of intraoperative hypovolemia. Anesthesiology 1994;81:1102-9
  4. Swenson et al. Transesophageal echocardiography: an objective tool in defining maximum ventricular response to intravenous fluid therapy Anesth Analg 1996;83:1149-53
  5. Abbas et al. Noninvasive measurement of systemic vascular resistance using Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2004;17:834

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