Avec l'European Society of Cardiology, on distingue 2 types d'EP (1):
- EP non massive : avec (hazard ratio = 2) ou sans dysfonction VD
- EP massive avec choc (hazard ratio de mortalité = 2,9): TA < 90 mmHg
ou diminuée de 40 mmHg, pendant 15 minutes sans autre cause
Signes échocardiographiques: IVD
• HTAP
• Dilatation de la VCI, de l'OD, du VD et de l'AP, IT profonde, IP, raccourcissement du Tacc
• Hypokinésie VD, surtout de la paroi libre, et respectant la pointe (à l'inverse de l'HTAP chronique) (2)
• Anomalies de la cinétique septale: septum applati voire paradoxal, bombement du septum dans le VG en systole, majoré en inspiration en ventilation spontanée, en expiration en ventilation mécanique
• Surcharge veineuse dans le territoire cave inférieur: augmentation du diamètre
de la VCi, perte de la modulation respiratoire, S/D des VSH < 1
• +/- thrombus intra-cavitaire OD ou VD , ou thrombus proximal de l'AP (ETO ++)
Ainsi, on peut AFFIRMER le diagnostic d'embolie pulmonaire, en l'absence d'ATCD cardiovasculaire, et à partir de la clinique et de la seule échographie en cas de:
- Coeur pulmonaire aigu + thrombose veineuse ou contexte clinique
- CPA + choc
- Thrombus intra-cardiaque
A qui faire une échographie?
L'échographie n'est intéressante que si elle apporte de nouvelles informations diagnostiques et pronostiques, et fait évoluer le traitement:
- dans les situations de choc où elle sert au diagnostic étiologique et différentiel,
-
l'écho étant spécifique, mais peu sensible, elle doit être par ailleurs réservée aux cas de probabilité clinique (3) moyenne (ou forte), quand il existe des arguments forts à l'examen clinique, mais que d'autres manquent, entre phlébite ou facteurs de risque de phlébite, dyspnée, insuffisance cardiaque droite (4). Elle ne permet pas toutefois d'éliminer le diagnostic si elle est négative,
-
quand le patient suspect présente d'autres facteurs de risque respiratoire, et que le diagnostic implique des choix thérapeutiques importants.
En outre, l'écho peut faire partie du bilan lorsqu'il s'agit d'une EP proximale, ou avec une amputation > 30% au scanner spiralé.
A qui faire une ETO?
l'ETO a une sensibilité de 84% et une spécificité de 84% pour les EP proximale, mais une sensibilité globale de 58% seulement (5). Elle est indiquée:
-
chez le patient instable, non transportable au scanner ou
-
chez qui l'injection de produit de contraste est contre-indiquée
Choix thérapeutique:
