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Pour mieux visualiser le glissement pleural, à la recherche notamment d'un point poumon, on peut préférer utiliser la sonde vasculaire, non courbée qui donne une image droite des structures.
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Sonde : haute fréquence de préférence (>5 MHz), de petite taille pour passer entre deux côtes.
L'air et l'os ne laissant pas passer les US, ce sont les artefacts dus à ces structures qui constituent la sémiologie pulmonaire en échographie.
L'examen doit être systématique et complet, la sonde d'ETT se plaçant aux mêmes endroits qu'un stéthoscope pour un examen clinique.
L'incidence doit être perpendiculaire à la peau, dans l'axe longitudinal de manière à toujours avoir les deux côtes en guise de repère fixe.
La sémiologie repose essentiellement sur des signes dynamiques en mode bidimensionnel. L'immobilité de la sonde pendant plusieurs secondes est donc nécessaire pour voir ces signes apparaître.
Sémiologie échographique :
• Ligne pleurale : ligne hyperéchogène, située entre 0,5 et 1 cm sous la sonde, sous les côtes. Permet de visualiser un glissement horizontal relatif entre les deux feuillets pariétal et viscéral, rythmé par la ventilation.
• Lignes A : répétition de la ligne pleurale à distances égales correspondant à l'épaisseur de l'interface pariéto-pulmonaire.
• Lignes B : « queues de comètes », lignes transversales, issues de la ligne pleurale, traversant toute la fenêtre échographique sans être arrêtées par aucune structure. Elles sont normales en postérieur chez 28% des sujets alités.
- Elles sont plutôt signe d' œdème pulmonaire quand elles sont fines et bien délimitées, et espacées de 6-7 mm au moins. Elles correspondent alors aux lignes de Kerley B radiographiques !
- Elles sont plutôt signe de fibrose pulmonaire quand elles sont plus grossières et séparées de moins de 7 mm.
• Lignes Z : queues de comète mais larges et mal délimitées, non issues de lalligne pleurale, ne traversant pas toute la fenêtre. De signification inconnue, mais plutôt retrouvées sur poumon sain.
• Le diapragme : est une ligne hyperéchogène arrondie, concave bas, séparant le poumon (ou l'épanchement) et le foie à droite, ou la rate à gauche. En physiologie, il s'applatit en inspiration spontanée, et reprend une forme concave en bas en expiration.
Syndromes cliniques :
• Poumon normal :
Présence du glissement pleural (élimine l'épanchement dans la zone étudiée)
lignes A
lignes B en latéral et inférieur dans 28% des cas
• Epanchement pleural :
Dans les zones déclives, correspond à une zone hypoéchogène en arrière de la ligne pleurale, mobile avec la respiration (mode TM); le poumon flottant dans l'épanchement a la même signification (vidéo).
Ponction échoguidée : une distance interpleurale > 15 mm sur 3 espaces intercostaux au moins permet une ponction pleurale avec une bonne marge de sécurité, si cette ponction se fait immédiatement après le repérage, le patient restant strictement dans la même position (1).
Un espace interpleural > 50 mm permet d'évaluer le volume de l'épanchement à au moins 500 ml
• Pneumothorax :
Dans les zones supérieures du poumon (antéro-supérieures) chez le sujet en décubitus dorsal. Le PNT peut simuler le poumon normal. Son diagnostic repose sur trois signes :
- Disparition du glissement pleural.
- Disparition des lignes B sensibilité 100%, spécificité 60% (2).
- Point-poumon (vidéo): apparition fugace d'une sémiologie pulmonaire normale, sonde d'échographie fixe, correspondant au retour à la paroi du poumon en inspiration. Sensibilité 65%, spécificité 100% (3)
• Oedème pulmonaire, syndrome interstitiel:
Lignes B latérales et antérieures, > 2 / champ exploré, bien délimitées et espacées de 7 mm au moins. Sensibilité 93%, spécificité 93% (4)
L'échographie cardiaque et l'étude de la fonction VG systolique et diastolique permet de différencier œdème pulmonaire cardiogénique et œdème pulmonaire lésionnel.
• Syndrome de condensation alvéolaire:
« hépatisation » du poumon avec disparition des lignes A ou Z. Sensibilité 91%, spécificité 100% (4).
La présence de points hyperéchogènes (notamment s'ils apparaissent en inspiration) au sein du poumon condensé équivaut à un bronchogramme aérique et signe la persistance d'une ventilation dans le poumon condensé (vidéo).
