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Le ventricule droit est à peine contractile, et sa vidange est en majeure partie passive, à travers un gradient de pression. L'augmentation de pression intraVD est surtout le fait de la contraction du VG!
Il en découle que l'examen du VD est pertinent essentiellement pour l'évaluation du gradient entre:
- la pression d'amont (précharge VD): la Pression Veineuse Centrale
- et la pression d'aval (postcharge VD): la Pression Artérielle Pulmonaire.

PRECHARGE: la PVC

Il s'agit surtout de la question de la précharge-dépendance du VD (cf hypovolémie). Cependant, le VD étant très dépendant de la post-charge, une augmentation de la pré-charge peut ne témoigner que d'une adaptation à une HTAP.

• Variations du diamètre de la veine cave avec la respiration:
  Littérature inhomogène (Diamètre et index de collapsibilité inspiratoire de la VCI en ventilation spontanée (1), en ventilation mécanique (7, 8) ou de la VCS en ventilation mécanique (2)).
  Globalement, une VCI de petit calibre (< 10-12 mm) à 2 cm de son abouchement dans l'OD, collabée en inspiration sous VM "est prédictive d'une augmentation du débit cardiaque sous remplissage".
  Une VCI dilatée et non modulée témoigne d'une surcharge droite.
• Doppler pulsé sur les veines sus-hépatiques:
  incidence sous costale, curseur dans une VSH prise longitudinalement:
  FS < 55% = POD > 8 mmHg
  S<D = PVC haute
• autres éléments:
  • Doppler tricuspidien : Rapport E/A < 1 (3)
  • Doppler tissulaire de l’anneau tricuspide (5, 6)

POSTCHARGE: la PAP

Hypertension artérielle pulmonaire:

• Incidences:
  - apicale 4 cavités, pointe du VG au sommet de la fenêtre
  - parasternale petit axe au niveau de l'anneau
  - sous-xyphoïdienne
• repérage du flux d'insuffisance tricuspidienne en doppler couleur (vidéo) pour positionnement du curseur et tir de doppler continu. Selon la loi de Bernouilli simplifiée, le gradient d'IT est tel que :
  PVDs-PODs = 4VIT², et PVDs = PAPs ainsi:

  PAPs = 4VIT² + PODs
  où PODs est évaluée sur des critères cliniques et écho 2D (entre 5 et 15 mmHg)

• curseur sur le sommet de la sigmoïde pulmonaire et tir de doppler pulsé (voie parasternale petit axe ou sous-xyphoïdienne: en horizontalisant la sonde au maximum sous le sternum, on peut dégager la valvle pulmonaire et le tronc de l'AP) :
  mesure du temps d'accélération systolique Tacc. (N = 100 msec), raccourci en cas d'HTAP:
  

  Tacc	60	80	90	100	110
  PAPs	52	43	38,5	34	29,5

  
  
  non valable en cas d'AC/FA ou de tachycardie

APPRECIATION DE LA FONCTION VD SYSTOLIQUE:

- Impression visuelle: caractéristiques duVD normal

• Triangulaire en coupe apicale 4 cavités, s'enroule en écharpe autour du VG sur la coupe parasternale petit axe au niveau de l'anneau.
• Rapport VD/VG <1
• Septum interventriculaire convexe dans le VD

- Quantification

• Mode 2D, incidence apicale 4 cavités:
  Fraction de raccourcissement FR = (STD - STS) / STD (N > 40%)
• Doppler pulsé, incidence parasternale petit axe au niveau de la base, curseur dans la chambre de chasse pulmonaire: rechercher une enveloppe nette, vide au milieu, entourée par les bruits d'ouverture et de fermeture pulmonaire.
  La trace du flux donne l'ITV pulmonaire (N = 18 +/- 3 cm; dysfonction VD si < 10).
  Ainsi avec la surface de la chambre de chasse pulmonaire (mesurée par le diamètre à l'anneau), on a:
  Débit cardiaque droit = ITV pulm x S pulm x FC
• Indice de Tei = (TCI + TRI) / Téj; rapport de temps de fonction isovolumétrique du VD sur le temps d'éjection total; on mesure:
• a = TCI + TRI + Téj sur un tracé de doppler pulsé tricuspidien en coupe apicale 4 cavités,
• b = Téj sur un tracé de doppler pulsé pulmonaire en parasternal petit axe au niveau de la base.
  Ainsi, TCI + TRI = a - Téj = a-b, et indice de Tei = (a-b) / b (N = 0,28 +/- 0,04)
  Sa diminution traduit une élévation des pressions droites et donc une défaillance VD
• Doppler tissulaire à l'anneau tricuspidien: mode DTi, incidence apicale 4 cavités, curseur à l'anneau sur la paroi latérale VD: L'onde S est un indice global de fonction VD (N > 10 cm/s)
  Permet également un calcul de Tei avec une normale < 0,50 .

dimensions normales:

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